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“5·2”龙川县龙富建材厂较大事故调查报告
发表时间:2017-11-20     文章来源:

 

    2017年5月2日10时30分,龙川县龙富建材厂发生一起4人死亡的较大事故。市委、市政府高度重视,市委书记丁红都立即作出重要指示,要求有关部门和龙川县迅速组织力量开展抢险救援,第一时间抢救被困人员,尽全力减少人员伤亡,做好伤员救治、伤亡人员家属安抚等善后工作。依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,市政府批准成立了“5·2”龙川县龙富建材厂较大事故调查组(以下简称事故调查组),由市安全监管局局长赖志刚任组长,龙川县政府,市监察局、公安局、住建局、环保局、安全监管局和总工会为成员的事故调查组全面负责事故调查工作。同时,邀请市人民检察院派员参与事故调查工作。
    事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,深入开展事故调查工作。通过现场勘验、调查取证、技术鉴定,查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,分析了事故暴露出的突出问题和教训,提出了加强和改进工作的措施建议。
    一、 基本情况
    (一)事故发生单位。事故发生单位是龙川县龙富建材厂,位于丰稔镇丰联村乌石坝深坑沥,距离东江边约为200米。营业执照注册号为441622600171072,注册日期为2014年7月3日。经营者:刘春富(龙川县老隆镇人,男,59岁)。企业类型为个体经营企业。现有员工13人,6台预拌混凝土泵车和1台高台泵泥车。
    2014年6月,刘春富在没有取得有关部门的许可情况下,在“深坑沥”(地名)的一个废弃石场上开工建设龙川县龙富建材厂。2015年3月15日,该厂建成投产使用,主要生产与销售预拌混凝土。2015年5月19日,该厂为取得住建部门核发的《建筑企业资质证书》,套用一块名为“过水塘”的用地取得龙川县国土资源局核发《临时用地批准书》(龙川县〔国土〕临用字第01号),有效期至2017年5月。
    经调查,事故发生地是一个坐东朝西“7”字型的地方,背面和右侧是山体,东西长78.2米,南北宽39.6米;大门右侧有保安室,保安室后面是地磅;左侧是一栋在建的5层办公楼和宿舍楼;厂区中间是搅拌设备生产线,搅拌设备后面放有两个直径为2.1米、高2.7米、罐顶有一盖子直径为59厘米的白色塑料圆形柱容罐(减水剂容罐)。
    经调查,该厂没有配置专兼职安全管理人员,没有制订安全生产管理制度,没有开展日常安全生产培训教育。
    (二)现场勘查情况。事故发生后,公安民警用警戒绳封锁了事故现场,并封存了6部水泥搅拌车和1台高台泵泥车。现场留有医务人员抢救时留下的一些医疗废品。搅拌机后面南北朝向并排放有标量为12000升的两个①②号白色塑料圆形柱容罐(减水剂容罐),①号容罐在施救人员过程中已被在场的员工推倒在地,罐口朝东,罐内残留约有200升减水剂、一条绳子,和几只鞋子,罐外一旁放有一把铁梯子和两根铁撬及现场员工的几只鞋子,现场残留有减水剂酸臭味。
    (三)技术鉴定情况。经龙川县公安局对尸体检验鉴定:死者谢新彩、黄贵、谢勇强缺氧窒息死亡。死者赖伟艺尸体因家属不愿意尸检,其家属同意认定赖伟艺的死因与其他三名死者一样是缺氧窒息死亡。
    (四)气象情况。事故发生当日天气晴,气温21-27.8℃,微风。
    二、事故发生经过和应急处置情况
    (一)事故发生单位经过。2017年5月2日10时左右,龙富建材厂工人谢勇强和黄贵一起进入残留装有500升减水剂的容罐检修罐底出水管。大约5分钟后,在旁边清理卫生的工人谢国优没看到谢勇强和黄贵俩人,于是爬上罐顶,只见他们倒在容罐里没有任何动静,便大声喊“救命”。该厂主管谢新彩和搅拌车司机赖伟艺闻讯赶来,先后进入容罐救人。过了许久,谢国优未见有动静,又再次呼救,厂内的其他人员闻声赶来用铁撬敲开容罐底出水口,让容罐液体(减水剂)流出,并把容罐推倒,将4个人拉出来进行抢救。
    经120医务人员赶来现场证实,谢勇强、黄贵、谢新彩和赖伟艺已经死亡。
    (二)事故应急处置情况。2017年5月2日10时43分,龙川县应急办值班人员接到其负责人电话称:10时42分接到县公安局负责人电话报告说,在丰稔镇有一搅拌厂发生4人死亡事故。
    10时43分,县应急办负责人第一时间赶往现场,并通过电话方式向县委、县政府主要负责同志、分管安全生产负责同志简要汇报事故基本情况。县应急办通知县公安、住建、环保、卫计、安全监管局和丰稔镇等相关单位立即赶赴现场进行抢救。
    5月4日,龙川县龙富建材厂与死者家属达成赔偿协议。4名死者在5月11日前已全部火化。
    (三)应急处置评估情况。经评估,事故发生初期,龙富建材厂2名工人作业晕倒在容罐内后,另外2名工人冒险盲目进入容罐施救,造成了事故死亡人员的扩大。事故发生后,当地党委政府组织协调县有关单位和相关部门迅速开展应急处置,现场处置得当,救援过程未发生次生衍生事故,事故应急处置较好。
    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
    该事故共造成4人死亡,直接经济损失484万元。
    (一)谢勇强,男,35岁,龙川县黄石镇人。
(二)黄  贵,男,29岁,龙川县麻布岗镇人。
(三)谢新彩,男,47岁,龙川县黄石镇人。
(四)赖伟艺,男,46岁,龙川县黄石镇人。
   四、相关职能部门日常监管情况
    (一)住建部门
    2015年3月17日,龙川县住建局对龙川县龙富建材厂下达了“立即停止生产”的通知书。
    2016年6月7日,龙川县住建局到该厂进行例行检查,该厂大门关闭。工作人员没有进入,仅在外面往内看见搅拌站未进行运转,判断已停止生产。
    2017年4月18日,龙川县住建局到该厂进行无资质混凝土搅拌站情况调查登记,调查表显示:该厂于2014年4月建设,是新建的预拌混凝土搅拌站,且符合当地产能发展规划,要求该厂抓紧时间办理资质证书。
    经调查,2014年6月,龙川县龙富建材厂未取得县住建部门的有关续进行开工建设。多年来,龙川县住建局对龙富建材厂违法违章建筑未进行查处。同时,该厂从投产至事故发生时从未停止生产,且该企业多年未办理预拌混凝土相关资质、也没有到龙川县住建部门登记备案;龙川县住建局对此一直没有依法依规查处。
    (二)环保部门
    2015年3月10日,龙川县环保局环境监察分局执法人员日常执法巡查发现,该厂未办理环保审批手续,责令该厂立即停止生产并完善相关环保手续。
    2015年4月1日,龙川县环保局环境监察分局对该厂进行复查发现,该厂仍在施工建设。
    2015年4月22日,龙川县环保局环境监察分局对该厂进行了立案,作出“立即停止建设和生产,罚款人民币50000元,60日内拆除所有设备,恢复生态原貌”的行政处罚。并查封该厂的“一条混凝土、砂浆生产线”。
    5月23日,龙川县环保局环境监察分局对该厂查封的一条混凝土、砂浆生产线进行查封解除。
    经调查,龙富建材厂在规定期限内只缴纳了50000元罚款,并未按行政执法要求停止建设和生产、60日内拆除所有设备和恢复生态原貌。
    2015年8月28日,龙川县环保局对龙富建材厂年产30万立方米混凝土项目环境影响报告作出批复,同意该厂项目的生产厂区拟建在丰稔镇乌石坝深坑沥尾。
    经调查,截至事故发生,龙川县龙富建材厂仍未按照龙川县环保局批复的选址进行搬迁。
    (三)国土部门
    2014年7月4日和15日,龙川县国土局对龙富建材厂违法用地行为两次下发了通知书责令整改。
    2015年2月6日,龙川县国土局对该厂违法行为进行立案,并下发行政处罚决定书,责令该厂在10日内自行拆除在非法占用土地上新建的建筑物和其它设施,恢复土地原状并处以38000元罚款;
    经调查,该厂在规定时间内缴纳了罚款,但并未按要求自行拆除在非法占用土地上新建的建筑物和恢复土地原状。
    2015年5月19日,龙川县国土局给龙富建材厂(项目名称水泥搅拌场)颁发了《临时用地批准书》,土地座落在龙川县丰稔镇丰联村乌石坝深坑沥,有效期2年。
    经调查,该临时用地其实是位于搅拌场1公里之外的第三者用地,地名叫“过水塘”并非叫“深坑沥”,不是龙富建材厂用地。
    (四)林业部门。
    2015年4月22日,龙川县丰稔镇林业站出具了证明:龙富建材厂在地处“过水塘”所建厂房用地属“畲地”。
    2015年5月13日,龙川县林业局以龙富建材厂(地址为丰稔镇乌石坝经济合作社深坑沥)未经该局批准擅自改变林地用途占用林地700平方米为由进行立案处罚,并下发了《责令整改通知书》,要求该厂“限期一个月内恢复原状”和罚款10500元。
    经调查,2015年5月13日,龙富建材厂缴纳了罚款,并没有“限期一个月内恢复原状”。
    2015年5月13日,龙川县林业局为龙富建材厂出具了证明:该厂在丰稔镇乌石坝合作社“深坑沥”办搅拌场,占用林地700平方米,属于擅自占用林地。
     经调查,龙富建材厂所在地名为“深坑沥”,是废弃的石场,并非是林地。而林业局对该厂作出立案处罚的地名叫“过水塘”,也不是林地,而是“畲地”。
    五、事故原因和性质
    (一)直接原因。龙川县龙富建材厂工人在进入长期密闭并露天高温日晒的容罐内作业前,没有认真排查容罐内部情况,未提前打开罐顶盖,做好通风处理,存在事故隐患;作业过程中,未佩戴好劳动防护用品,存在违章作业和盲目施救,导致缺氧窒息死亡。
    (二)间接原因。
    1.企业安全生产主体责任不落实。
    龙川县龙富建材厂未配置专(兼)职安全管理人员,没有制订安全生产管理制度,没有对员工进行安全生产教育和培训;未能保证员工具备必要的安全生产知识,不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,导致员工在有事故隐患的环境中,违规违章和冒险、盲目作业,造成死亡;没有制定生产安全事故应急救援预案。发生事故后,员工不具备应急救援和事故报告的基本常识,导致员工无组织的盲目施救,造成二次伤亡,扩大了事故的死亡人数。
    2.龙川县相关职能部门监管不到位。
    (1)龙川县住建局未按照《龙川县住房和城乡规划建设局主要职责内设机构和人员编制规定》(龙府办〔2010〕98号)依法查处龙川县龙富建材厂的违法违章建筑;未按照《广东省促进散装水泥发展和应用规定》(广东省人民政府令第156号)、《广东省散装水泥设施设备备案管理办法》(粤建散2012〕59号)和《广东省散装水泥设施设备备案管理办法》(粤散办〔2012〕60号)的有关规定认真履行对龙川县龙富建材厂生产预拌混凝土的监督管理。
    (2)龙川县国土局对临时用地日常监管不到位。该局明知龙富建材厂套用地名弄虚作假申请临时用地建水泥搅拌场,不但不进行纠正,还“以罚代管”且违规办理《临时用地许可》审批。
    (3)龙川县林业局未按规定履行林业执法监督指导职责。对龙富建材厂弄虚作假套用地名不纠正,且“以罚代管”违规执法。
    (4)龙川县环保局对龙富建材厂行政处罚执行不彻底。
    3.当地党委政府安全生产属地管理职责不到位。
    (1)丰稔镇委、政府未全面贯彻执行党和国家有关安全生产方针政策和法律法规,未按省、市、县部署的安全大检查、隐患排查治理规定要求履行属地监管责任,对龙富建材厂非法生产经营存在的安全风险认识不足,未按规定进行监督管理。未组织有关部门有效整治龙富建材厂存在的事故隐患,未认真督促有关部门加强对龙富建材厂的安全监管工作。
    (2)龙川县委未认真贯彻落实党的安全生产方针政策和安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求,未有效督促龙川县政府及有关部门履行安全生产职责。龙川县政府没有牢固树立安全发展理念,未能正确处理安全与发展的关系,未按规定进行监督管理对有关职能部门违规为龙富建材厂审批的问题失察,未有效督促指导有关职能部门对该厂的安全监管职责,对长期非法生产的涉事企业未采取措施进行关闭。
    (三)事故性质。经调查认定,龙川县龙富建材厂“5·2”较大窒息事故是一起生产安全责任事故。
    六、对事故有关责任人员和单位的处理建议
    (一)司法机关已采取措施人员(3人)。
    1.刘春富,龙川县龙富建材厂主要负责人。因涉嫌重大责任事故罪(附带民事赔偿)被司法机关于2017年6月29日批准逮捕。
    2.吴日辉,龙川县散装水泥办公室主任。因涉嫌玩忽职守罪立案调查,于2017年6月28日被司法机关采取刑事拘留措施,2017年7月13日批准逮捕。
    3.周永青,群众,龙川县住建局总工程师。2014年3月至今,分管散装水泥办公室工作;2017年1月至今,分管规划建设监察工作。因涉嫌玩忽职守罪立案调查,于2017年7月20日被司法机关采取刑事拘留强制措施。
    (三)建议给予党纪、政纪处分人员(10人)。
    1.黄中平,中共党员,龙川县旅游局党组成员、副局长。2010年12月至2017年5月任龙川县住建局党组副书记,2011年5月至2015年12月分管规划建设监察股工作期间,未按规定履行职责,对龙富建材厂的违法违章建筑未进行查处;对事故的发生负有重要领导责任,建议给予党内严重警告和行政降级处分。
    2.徐永俊,中共党员,龙川县住建局总支部委员、总规划师。2014年至2015年协管散装水泥办公室工作期间,未按规定履行职责,对龙富建材厂非法生产经营预拌混凝土行为未进行监管;对事故的发生负有重要领导责任,建议给予党内严重警告和行政记大过处分。
    3.郑伟东,中共党员,龙川县住建局党组成员、副局长。2016年1月至2017年1月分管规划建设监察股工作期间,未按规定履行职责,对龙富建材厂的违法违章建筑未进行查处,对事故的发生负有重要领导责任,建议给予党内严重警告和行政记大过处分。
    4.邱水平,中共党员,龙川县住建局规划建设监察股负责人。2011年1月至2016年2月,任规划建设监察股股长;2016年2月任现职至今。未按规定履行职责,对龙富建材厂违法违章建筑未进行查处;对事故的发生负有日常监管不到位责任,建议给予党内
    5.叶伟忠,中共党员,龙川县房屋安全鉴定站站长(事业编制)。在2014年1月至2015年1月任龙川县散装水泥办公室主任期间,对龙富建材厂非法生产经营预拌混凝土行未进行日常监管;对事故的发生负有日常监管不到位责任,建议给予党内
    6.何成军,中共党员,龙川县国土局党组成员、副局长。未按规定履行职责,对龙富建材厂临时用地违规审批许可。建议给予党内严重警告和行政记大过处分。
    7.邹志艺,中共党员,龙川县国土局砂石管理站站长(事业编制)。滥用职权,对龙富建材厂临时用地违规审批许可。建议给予党内
    8.陈锡亨,中共党员,龙川县林业局党组成员、副局长。未按规定履行林业执法监督指导职责。建议给予党内严重警告和行政记大过处分。
    9.王云卿,中共党员,龙川县林业局野生动植物保护站站长、林政股负责人(事业编制)。未按规定履行职责,违规执法。建议给予党内
10.吴浪浩,中共党员,龙川县环保局监察分局局长。履行职责不够到位,对该龙富建材厂行政处罚执行不彻底。建议给予党内警告和行政记过处分。
(四)建议诫勉谈话人员(2人)。
    王国清,中共党员,龙川县住建局党组书记、局长。督促县住建局查处非法生产经营预拌混凝土和违法违章建筑监管不到位,对事故的发生负有领导责任,建议按照干部管理权限,对其进行诫勉谈话。
    张树青,中共党员,现任龙川县政协常委,2015年12月1日至2017年1月15日任龙川县住建局党组书记、局长,任职期间督促县住建局查处非法生产经营预拌混凝土和违法违章建筑监管不到位,对事故的发生负有领导责任,建议按照干部管理权限,对其进行诫勉谈话。
    (五)行政处罚及问责建议
    1.建议河源市安全监管局依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定,对龙川县龙富建材厂实施行政处罚;建议龙川县政府按法律相关规定对该厂实施关闭。
    2.建议责成丰稔镇委镇政府向龙川县委县政府作出深刻检查;
    3.建议责成龙川县住建局、国土局、环保局、林业局向龙川县委县政府作出深刻检查;
    4.建议责成龙川县委、县政府向市委市政府作出深刻检查,认真总结和吸取事故教训,进一步加强和改进安全生产工作。
    七、事故防范和措施建议 
    为全面贯彻落实国家、省和市相关安全生产工作会议精神以及市委书记丁红都领导同志的重要批示精神,切实保护人民群众生命财产安全,深刻吸取事故教训,加强安全生产和预拌混凝土管理工作,提出以下建议: 
    (一)增强依法行政意识,不断提高安全监管水平。各县区、各部门要坚持依法行政,进一步提高运用法治思维和法治方式解决问题的能力。改革必须于法有据,法律法规必须执行。强化行政执法监督,切实规范执法行为,促进执法公开、公平、公正。 
    (二)牢固树立安全发展理念,建立健全安全生产责任体系。龙川县各级党委政府要牢固树立“红线意识”和安全发展理念,把安全生产工作摆在更加突出的位置,切实维护人民群众生命财产安全。要健全并落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”安全生产责任制,确保企业安全生产主体责任到位、党委政府的领导责任到位、有关部门的监管责任到位。要加强对建筑施工预拌混凝土等建设项目的安全风险辨识、分析和评估,把好规划、建设、运营等关口,从源头上杜绝和防范安全风险。
    (三)加强预拌混凝土管理,建立健全具体管理制度。有关部门要针对此次事故发生原因,建立健全完善预拌混凝土全过程管理制度,指导规范预拌混凝土建设和运营等工作,落实“管行业必须管安全”的原则。龙川县各级党委政府及其有关部门要深刻吸取事故教训,完善相配套的预拌混凝土建设和运营管理的规章制度,做到审查有依据、建设有标准、执法有遵循、应急有准备和管控有保障,确保预拌混凝土行业安全生产。
    (四)严格落实安全生产主体责任,夯实安全生产基础。生产经营单位必须严格遵守国家法律法规,把保护职工的生命安全与健康放在首位,决不能以牺牲百姓的生命和健康为代价换取经济效益。要严格落实安全生产主体责任,建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度,加大安全生产投入,加强从业人员安全生产、应急处置培训教育。要切实加强作业场所安全管理,提高从业人员现场应急处置能力和自救互救能力。要完善落实隐患排查治理制度,建立隐患排查治理自查自报自改机制,认真开展作业场所危险因素分析,加强安全风险等级防控。
    (五)加强安全生产管理,强化风险管控意识。各级政府要准确把握安全与发展、改革与法治的关系,始终把安全生产放在首要位置。要健全安全监管工作机制,处理好综合监管与行业监管、属地监管的关系,不断提升安全监管水平。要从源头上杜绝事故隐患,加强建设项目安全监管,加强事中事后监管,及时发现安全风险和隐患,不断完善风险跟踪、监测、预警、处置工作机制,防止“想不到”的问题引发的安全风险,切实维护人民群众生命和财产安全。
(六)加强应急管理工作,全面提升应急管理能力。各级政府要加强应急救援工作,健全统一指挥、反应迅速、协调有序、运作高效的应急处置机制,科学施救,最大限度减少人员伤亡和财产损失。要完善应急预案,加强应急演练,提高应急准备的针对性、协同性和实效性。
 
                            “5·2”龙川县龙富建材厂较大事故调查组
              2017年7月25日            
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